Status: planejado. Projeto demonstrativo com dados sintéticos, ainda não iniciado. O diagnóstico não é oferecido comercialmente. Esta página descreve o problema, o método previsto e as etapas até uma eventual disponibilização.
Problema
O contrato entre operadora e prestador deve prever que a troca de informações dos dados de atenção à saúde seja feita no Padrão TISS vigente (RN ANS 503/2022, art. 6º). É nesse padrão que o prestador envia a informação que sustenta o faturamento.
A validação da mensagem confere se ela segue a estrutura do padrão. Ela não compara o conteúdo com o sistema em que o atendimento foi registrado.
Objetivo
Comparar dados da origem com as informações utilizadas no faturamento e nas trocas TISS, identificar divergências e documentar as regras aplicadas e as limitações da análise.
Cenário e dados
O método será construído e validado primeiro em um cenário empresarial fictício de laboratório, com dados sintéticos. O projeto prevê processo, modelagem, SQL, regras de qualidade, reconciliação, XML/TISS, Python, validação e relatório.
Nenhum dado de paciente ou de organização real é utilizado. Quando o relatório demonstrativo for publicado, a natureza sintética dos dados estará identificada nele.
Método previsto
| Verificação | O que responde |
|---|---|
| Contagem de registros | A quantidade de atendimentos é a mesma na origem e no faturamento? |
| Duplicidades | Algum atendimento aparece mais de uma vez? |
| Validação de campos | Há campo obrigatório vazio, formato inválido ou código fora da terminologia vigente? |
| Identificadores | Beneficiário, guia e procedimento coincidem entre os dois lados? |
| Datas | As datas são compatíveis entre si e com a competência? |
| Valores | O valor por atendimento e o total batem? |
| Classificação | De que tipo é cada divergência e quantas há de cada tipo? |
| Registro das regras | Qual critério foi usado em cada verificação? |
Escopo previsto
Uma competência, uma operadora e um conjunto de dados definido. Campos, regras e exclusões seriam combinados por escrito antes do início, com o menor conjunto de dados necessário.
Até a disponibilização
- Início e execução do projeto demonstrativo.
- Conclusão técnica.
- Documentação completa. Regras, decisões e limitações registradas.
- Execução reproduzível do método.
- Avaliação da disponibilização comercial. O status desta página só muda depois das etapas anteriores.
O que o diagnóstico não fará
- Corrigir a base de dados ou alterar o sistema da organização.
- Auditar, recorrer ou negociar glosa.
- Garantir redução de glosa ou resultado financeiro.
- Emitir parecer jurídico.
O passo a passo para conferir uma competência com os recursos da própria organização está no nível 1 da Trilha de Confiabilidade de Dados.